举报有奖！欺诈骗保和违规使用医保基金问题线索征集公告
关于公开征集欺诈骗保和违规使用医保基金问题线索的公告
为扎实推进深化医保基金管理突出问题整治，切实维护医保基金安全和人民群众合法权益，现面向社会公开征集欺诈骗保和违规使用医保基金的问题线索。有关事项通告如下：
一、征集方式
1.电子邮箱：pxsxdqybj@163.com
2.受理电话：0799-3377687
3.来信或来访地址：江西省萍乡市湘东区辉煌大厦516办公室
4.扫码举报
二、举报奖励
对查证属实的举报线索，根据《江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（赣医保发〔2023〕6号）文件精神，按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励。举报人对欺诈骗保行为的举报查证属实的，对符合奖励条件的举报人按照案值金额采取超额累进的计算方式给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。举报奖励政策长期有效。
三、征集内容
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.挂床住院、分解住院、无指征重复住院等行为。
2.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。
3.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。
4.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。
5.精神疾病类医保定点医疗机构诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等违法违规使用医保基金等行为。
6.伪造医嘱、处方，篡改CT、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。
7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。
8.门诊慢特病病种待遇认定、“双通道”药品待遇备案、意外伤害待遇备案办理过程中人为放宽、降低认定标准或者篡改、伪造医学材料骗保。
9.门诊慢特病、职工门诊统筹领域超出临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配、伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”医保药品、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等行为。
10.“双通道”药品管理中存在虚假处方、违规开具超量处方、无资质人员冒用双通道医师权限开具处方、违规加价、刻意开具某一厂家药品或引导患者购买某一种药品、故意将药企的医药代表推送给患者、与医药代表之间利益输送等行为。
11.无临床需要打包开展“套餐式”检查检验、重复检查、医疗机构间互不认检查结果，重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。
12.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。
13.在区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）政策执行中高套病种、低标准入院、转移费用、服务不足、推诿重症患者等行为。
14.药品耗材采购过程中以权谋私收受贿赂、“带金销售”、医务人员收受医药企业“回扣”、有中选品牌不采却采非中选品牌、“采高不采低”等造成医保基金损失的行为。
15.医疗器械及药品耗材购销环节无发票交易、发票金额与实际采购量不匹配、虚构交易虚开发票、虚增发票金额收受“回扣”、通过虚开发票套取医保基金或偷逃税款等行为。
16.将医务人员个人收入与药品、耗材、检查检验收入直接挂钩，设立“开单提成”；明禁暗续、软性挂钩、变相考核，用“业务量、收入排名、科室效益”间接绑定收入；通过违规分配机制诱导过度医疗、增加群众负担和医保基金支出等行为。
17.为掩盖骗保事实，故意销毁或隐匿财务账簿、原始凭证、电子数据、影像记录等涉及医保基金的违法违规行为。
18.自查自纠走过场、敷衍应付、隐瞒不报、虚假整改。
19.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.门诊慢特病、职工门诊统筹领域伪造处方、串换医保药品、诱导“回收”医保药品、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等行为。
2.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。
3.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。
4.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。
5.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。
6.“双通道”药品管理中存在虚假处方、违规开具超量处方、违规加价等行为。
7.药品耗材购销环节无发票交易、虚构交易虚开发票、通过虚开发票套取医保基金的行为。
8.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。
9.自查自纠走过场、敷衍应付、隐瞒不报、虚假整改。
10.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（三）涉及职业骗保人欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.“黑中介”以“免费住院”“减免费用”为饵诱导住院：以“免费治疗”“免费吃住”“零自付”或减免个人负担费用为诱饵，诱导不符合住院标准的患者入院。
2.“黑中介”通过“介绍人”拉拢病人：雇佣村干部、福利院工作人员、社会闲散人员或内部职工，以支付介绍费、回扣等方式招揽患者。
3.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。
4.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。
5.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。
6.协助非参保人骗取医保待遇资格。
7.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（四）涉及参保人员欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医（符合个人账户共济使用情形除外）。
2.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法收益。
3.在门诊慢特病、职工门诊统筹领域违规冒名购药、超出临床合理用量需求开药、更换科室或跨机构超量购买同种药品的行为。
4.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金。
5.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（五）涉及医保部门及经办机构工作人员的违法违规行为
1.“内外勾结”贪占医保基金。
2.利用医保定点资格准入、协议签订、医保基金结算清算、资金拨付、监督检查谋取私利等。
3.违规办理医保待遇、违规报销医疗费用等。
4.在区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）政策执行中，分值确定、特病单议等环节违规操作的行为。
5.政策执行不到位、经办服务欠佳，导致群众反复投诉、久拖不决的行为。
6.对上级下发、舆情反映、群众举报等线索无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等行为。
7.其他违法违规侵害群众利益行为。
四、注意事项
举报人应遵守国家法律法规，反映问题线索要客观真实，不得捏造、歪曲事实。反映问题须本着实事求是的原则提供线索，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及单位或人员、具体经过、相关证据材料等。湘东区医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对举报人信息严格保密，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。
欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。感谢您对深化医保基金管理突出问题整治工作的大力支持！
湘东区医疗保障局
2026年3月13日
（编辑：李锡念） 来源：湘东区医保局
