萍乡市人民医院：萍乡首例 1cm创口解决两大心脏问题 重症心衰病人接受PCI+TAVR“一站式”手术 转危为安
75岁老人，主动脉瓣重度狭窄，
但不耐受传统外科手术，
一直以来只能选择药物保守治疗，
生活质量被严重影响。
然而，入院完善检查后，
发现李奶奶还合并了高血压、
房颤、冠心病、慢性心力衰竭等
多种心血管疾病，
主动脉瓣重度狭窄+严重的冠心病……
一连串的诊断， 让手术的难度与风险再升。
危险状况随时发生。
“高龄”与“高风险”并存， 究竟该如何选择？
“心”医院，新希望
心脏的“门”打不开了
李奶奶这两年来，活动量逐渐下降，时常有气短乏力，在家做起事来也力不从心。当时来院确诊主动脉瓣狭窄，但不能耐受传统的外科开胸主动脉瓣置换术（SAVR），而近年来国内外开展的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在萍乡开展的有限，李奶奶只能选择药物保守治疗，在这两年间李奶奶的生活质量被严重影响，“平时在家自己做个饭都要大喘气。”李奶奶无奈地说。
在得知李奶奶的遭遇后，萍乡市人民医院心血管病医院院长洪浪教授立刻组织结构性心脏病团队，详细了解了李奶奶的病史，原来，李奶奶不仅有心脏瓣膜病，还合并了高血压、房颤、慢性心力衰竭等多种心血管疾病，进一步完善超声心动图显示心脏的一扇“门”不能完全打开——主动脉瓣重度狭窄——最大开放面积0.5cm2，平均跨瓣压力差66mmHg。
什么是“主动脉瓣狭窄”？
洪浪教授介绍，我们全身的血液都必须先通过主动脉瓣，才能将血液供应到身体的各个部位，当心脏将血液射入主动脉血管后，心脏瓣膜就会关闭以防止血液倒流入心脏内，保证全身的血液往一个方向流动，如此不断循环。
增强CT后3D重建心脏模型
而当柔韧的心脏瓣膜在各种有害因素作用下发生钙化僵硬后，原先宽敞的主动脉瓣口就会变得狭小，无法充分开放，使得富含氧气的血液无法全量通过心脏大门，无法灌溉到需要氧气的组织和脏器，导致我们越来越缺血缺氧，心脏会很“累”，会让我们身体感到头晕、心慌，胸闷、气急，黑朦、晕厥，乏力、腹胀脚肿、食欲不振、消瘦等不适。
“心”境遇，新挑战
难度再次升级，“一站式”手术
仅在省内少数医院开展
据了解，目前的研究表明主动脉瓣狭窄一旦出现临床相关症状，平均生存时间仅为3-5年，再进一步完善冠脉CTA评估发现李奶奶心脏冠状动脉重度狭窄，同时还合并了严重的冠心病。
面对这一棘手的情况，洪浪教授介绍：“冠状动脉重度狭窄目前最有效的治疗就是血运重建，经皮冠状动脉介入治疗可以开通患者血管，改善患者预后，同时经导管主动脉瓣置换术主要针对外科手术风险高、不能行外科手术的主动脉瓣狭窄患者，通过一次微创介入手术解决患者冠心病和主动脉瓣狭窄的方案我们称为PCI+TAVR“一站式”手术，以往这一类的手术在省内少数医院开展，现在我们在萍乡也可以进行。”
高龄+高风险
多学科团队评估讨论手术方案
洪浪教授表示，李奶奶心功能极差，冠状动脉严重狭窄、主动脉瓣重度狭窄，随时都有猝死危险，必须及时手术以化解危机。但她同时患有高血压2级、房颤、高尿酸血症、肝肾功能不全、心力衰竭等。“高龄，有基础疾病，身体及储备功能低下，手术及术后并发症风险极高。”
患者病情危重且复杂，洪浪教授在术前组织院内多学科会诊（MDT），邀请心血管内科、胸心大血管外科、麻醉科、介入室、重症医学科、物理诊断科、影像科、呼吸与危重症医学科科、肾病内科等学科专家在经过充分的病情分析和讨论后，对手术相关的问题作了充分的评估，并制定了应急预案。
3D重建主动脉瓣结构，钙化严重！
经讨论后，专家团队认为该患者目前不适合进行开胸换瓣手术，而患者及家属也不同意外科换瓣手术，综合多方考量，共同为患者讨论制定最佳解决方案：实施PCI+TAVR“一站式”手术。这也意味着，不用开胸，通过介入治疗的办法一次性解决冠状动脉狭窄和心脏主动脉瓣狭窄两大问题！
“心”技术，新突破
高龄高危外科手术禁忌患者的唯一希望
通过介入治疗的办法一次性解决两大难题，这事并不简单！不用开胸≠手术风险不高，TAVR手术是一种微创介入治疗技术，只需经股动脉入路将特制的人工瓣膜送到主动脉瓣的位置，代替原有病变的主动脉瓣，无需心脏停跳，无需体外循环，创伤小，术后恢复快，是目前高危主动脉瓣狭窄患者最新的有效治疗手段，也是高龄高危外科手术禁忌患者的唯一希望。但这项技术对医生的技术水平和专业能力有着极高的要求，术中、术后患者可能出现的并发症较多，因此进行细致入微的评估尤为重要。
“一站式”PCI+TAVR术 1cm创口
一次解决两大问题
经过多学科专家的精心治疗，短时间内控制了患者病情，为手术创造了良好条件。根据术前影像超声结果，选择右侧股动脉入路为主入路，左侧股动脉为辅助入路。第一步，冠状造影提示李奶奶前降支严重狭窄，在严重狭窄处植入支架1枚。
冠脉支架置入术前VS冠脉支架置入术后
第二步，充分扩张狭窄的主动脉瓣，接着在导管辅助下将装载的生物瓣膜放置主动脉瓣处，成功释放瓣膜。
球囊扩张狭窄的主动脉瓣VS生物瓣膜释放
第三步，复查心脏彩超显示无明显瓣周漏，跨瓣平均压力差7mmHg，瓣膜面积2.0cm2。全程不到3小时就成功完成了冠状动脉支架植入+人工瓣膜的植入，一次性解决患者心脏最严重的两大问题。术中生命体征平稳，手术成功完成。
“心”瓣膜，新生活
洪浪教授介绍，对于高龄、合并症多、心功能差的患者，可以优先选择TAVR手术，术后恢复更快。一些患者，甚至可以在局麻联合镇静条件下实施手术。
术后医护团队实施了精细化管理：术后当天即拔除气管插管,术后第3天李奶奶能够下床活动，胸闷气短症状明显好转，心功能恢复良好，心超提示主动脉瓣流速、压差均在正常范围，食欲明显改善，她看了看自己的手术伤口不禁感慨道：“现在的技术真的是越来越厉害了，原本以为我这么严重要动大手术，没想到创伤这么小！”
（编辑：李锡念）
来源：萍乡市人民医院
