最高奖励20万！公开征集这类问题线索
为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，深化医保基金管理突出问题专项整治，持续强化基金监管高压态势，深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为。根据国家医保局、省医保局和市医保局部署，决定自即日起至2025年12月31日，在全县范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。现面向全县征集违规使用医保基金及欺诈骗保问题线索，为方便广大群众监督，将有关内容和征集方式公布如下：
01整治重点
（一）征集倒卖医保回流药问题线索
1.定点医药机构存在伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等问题线索。
2.职业开药人、参保人存在非法售卖医保药品及倒卖医保药品违法行为问题线索。
3.药品批发企业和零售药店伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索。
（二）征集违规超量开药问题线索
1.远超临床用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的问题线索。
2.违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的问题线索。
3.接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方；与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药等人员的问题线索。
（三）征集生育津贴骗保问题线索
1.伪造证明材料“造假申领”骗保的问题线索。冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴；通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴、伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保报销和生育津贴双重待遇等问题线索。
2.虚构劳动关系“挂靠参保”骗保的问题线索。不法企业涉嫌批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴；中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴，参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保等问题线索。
3.虚报缴费基数“抬高标准”骗保的问题线索。不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴；利用“新成立单位按首次参保基数计发津贴”等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成“少数高基数带多数骗保”的模式；参保人存在涉嫌通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度等问题线索。
（四）定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。
2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。
3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。
4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。
5.伪造医嘱、处方，篡改CT、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。
6.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。
7.门诊慢特病病种待遇认定、双通道药品待遇备案、意外伤害待遇备案办理过程中存在人为放宽、降低认定标准或者篡改、伪造医学材料等骗保。
8.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。
9.重复收费、分解收费、超标准收费、挂床住院、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。
10.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（五）定点零售药店及其工作人员欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章和伪造签名、先开处方后补签名等方式伪造药品处方骗保。
2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。
3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。
4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。
5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。
6.组织本单位员工及家属空刷套刷医保凭证骗保。
7.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。
8.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。
9.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。
10.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（六）职业骗保人欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。
2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。
3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待通等。
4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。
5.协助非参保人骗取医保待遇资格。
6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（七）参保人员欺诈骗保和违规使用医保基金的行为
1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金。
2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医（符合个人账户共济使用情形的除外）。
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法收益。
4.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（八）医保部门及经办机构工作人员的违法违规行为
1.“内外勾结”贪占医保基金。
2.利用医保定点资格准入、协议签订、医保基金结算清算、资金拨付、监督检查等方式谋取私利等。
3.违规办理医保待遇、违规报销医疗费用等。
4.其他违法违规侵害群众利益行为。
02问题线索受理举报方式1.受理电话：0799-7560071
2.受理邮箱：lxxybj2025@163.com
3.来信或来访地址：芦溪县市民之家公安办证中心4楼403办公室。
电话举报和上门举报受理时间为国家法定工作日，9:00-12:00；13:30-17:30。
欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供翔实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。芦溪县医疗保障局将对举报人信息和相关内容严格保密，依法依规严肃查处欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照《江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的规定，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。
芦溪县医疗保障局
2025年10月15日
（编辑：李锡念） 来源：芦溪县医疗保障局